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Edad
Menor de 14
14-17
18-24
25-30
31-40
41-50
51-60
61-70
Mayor de 70
¿Ha usado antes los servicios de SAFE?
Sí
No
Si respondió sí, ¿A qué hospital fue?
Por favor, evalúe su experiencia en el SAFE Center de 1 a 5 (1 siendo el peor, 5 siendo el mejor):
1
2
3
4
5
Por favor comente acerca de su experiencia en el SAFE Center. ¿Qué le gustó/disgustó? ¿Qué mejoraría?
Sexo
M
F
¿En qué condado vive usted?
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Brooklyn
Manhattan
Queens
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